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印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-05-30 17:17:38  浏览:9084   来源:法律资料网
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印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县(市)人民政府,地区各有关部门:
为科学合理使用医疗保险基金,保障参保人员的基本医疗,规范医疗费用结算,地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》,经行署研究同意,现予印发,请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金,保障参保人员的基本医疗,规范医疗费用结算,根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》(阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》),结合地区实际,制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围,劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构,负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展,并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度,实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书,并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定,结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括:基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法:
(一)社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时,应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构,合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式,将年费用总量分解至每月。
(二)各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时,医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的,超出部分由医疗机构承担;低于服务单元限额的,据实进行结算。
(三)各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10%以内的部分,按90%进行补偿;超出年定额结算费用总量11—20%以内的部分,按80%进行补偿;超出年定额结算费用总量21—30%以内的部分,按70%进行补偿;超出年定额结算费用总量30%以上的部分,仍按70%进行补偿,其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序:
(一)社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量,预留10%的风险储备金,然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
(二)在结算个人账户资金时,应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的,参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的,符合转诊、转院规定住院的,其它符合规定的医疗保险费用,由参保人员先行垫付后,由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效,社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
(一)社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”,编制基本医疗保险基金收支总量预算,并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
(二)定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核,由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
(三)参保人员在定点医疗机构门诊就医,在定点零售药店购药,由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算,所需费用从个人医疗账户中划账,个人医疗账户余额不足支付的,由参保人员本人现金支付。
(四)定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账,每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料,报社会保险经办机构审核后,由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
(五)对各定点医疗机构每月扣减的预留金:按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金,超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金:按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
(六)预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上(含90分)的定点医疗机构、定点零售药店,预留金全额返还;年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店,与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点;年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店,与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点;年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店,预留金全扣并取消资格(具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》(阿行署发〔2007〕69号))。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议,明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等,并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后,由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标,按照本办法的有关规定进行核算和补偿,核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗,不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医,逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查,及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
第十五条 各县(市)可参照本办法执行。

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试论民事责任的立法构建

王胜宇


  我国没有关于专家民事责任的专门立法,其规范专家民事责任的立法来自一般法与特别法两个层次。《民法通则》、《合同法》中的相关规定等构成一般法的层面;各个专家行业的专门立法如《律师法》、《注册会计师法》、《执业医师法》等构成特别法层面。由于立法的不完善必然带来我国专家民事责任制度的缺陷。
  一、我国现行立法以及司法实践过程中存在的缺陷
  1.专家个人民事责任规定缺位 
  这一不足主要体现在各专家行业的专门立法中。综观我国典型专家行业的专门立法,较为一致的基调是过分注重专家执业机构的责任,而专家个人的民事责任问题未得到应有的重视,只有律师法对律师个人作为民事责任主体的法律地位给予肯定。注册会计师法仍将会计师事务所作为惟一的专家责任主体,完全忽略注册会计师个人民事责任主体地位。在针对医师违反义务造成损害赔偿责任的规定中,《执业医师法》和《医疗事故处理条例》只强调医师的行政和刑事责任,造成直接责任人民事责任规定的缺位,与国际通常形态相悖,不利于专家群体的行业化、社会化发展,也会淡化专家个人责任感、职业道德感。
  2.归责原则尚未明确
  由于过错责任原则符合专家执业活动的特点,能够平衡专家职业利益与社会利益之间的平衡,故法律应明确规定此原则。然而现实立法中只有律师法对此原则有所体现,注册会计师法对“故意”情形有较为详细的规定,而对其“过失”给委托人及其他利害关系人造成的损害却未涉及。
  3.专家执业过错的认定标准有待强化
  由于专家是具有专门知识和计能的人士,不能用一般人合理的注意义务标准来衡量专家的过错,其次合理的注意义务也过于原则与抽象,不利于司法实践中法官得判断、适用。会计执业准则对会计师的过错认定提出了具体的标准,这一做法值得其他专门立法的借鉴。
  4.没有建立完善的专家对第三人责任制度
  关于追究专家对无契约关系的第三人的责任问题,我国现行有关立法并未明确界定专家对第三人责任的性质。在各特别的法律中只有注册会计师的第三人责任以及证券市场上的专家对第三人责任得到了明确肯定,而其他情形下专家是否需要对合同外的第三人承担责任则语焉不详。近几年医疗临床多发输血感染丙肝病毒时间,理论界就血液中心与医院应有谁承担责任、依何依据承担责任等展开讨论。有观点认为医院仅为医疗服务提供者,其对感染病毒的血液主观上并无过失,血液中心应承但其售给医院血液的责任,而其承担依据可通过“附保护第三人作用的契约”理论来解决。即要求血液中心对其与医院之间合同关系以外的第三人,即受患者,承担合同法上的诚信义务,以保护与医院具有特殊关系的患者利益。
  二、完善我国专家民事责任的建议
  1.由于各专家责任具有共同性,因此应在未来民法典中规定有关专家民事责任的一般问题,如过错归责原则、构成要件、责任承担等。但由于专家责任具有多重性质以及侵权法独立成篇已成为学界共识,还应考虑专家责任制度应在民法典中哪一部分设置。对此我们可通过侵权法与契约法的功能比较来解决问题,据国内学者归纳,侵权法具有创设民事权益与保护民事权益、补偿受害人损失以及教育与惩戒作用、宣示和维护社会主流道德规范等功能,而合同法有维护交易秩序、维护契约自由、促进经济效益等功能。比较而言,侵权法得以其广泛的包容性,对整个民事生活秩序施以全面维护,而契约法仅侧重维护交易秩序,而且现实中专家责任也多为侵权责任,因此民法典中应以侵权法为主、合同法为辅来归定专家民事责任。
  2.根据上面的理由,合同法中应有专家责任的相关规定,但是新设专家合同还是在各有名合同中强调专家责任则存在争议。笔者认为专家合同可表现为多种形式,因此应在各有名合同中列举专家的义务和责任。
  3.由于侵权行为分为一般侵权行为与特殊侵权行为,显然专家责任应放在“特殊侵权行为”章节中规定:(1)要明确规定专家以及专家民事责任的概念,这是构建与认定专家责任的前提;(2)规定专家责任适用过错责任原则,在举证责任方面,要对受害人进行倾斜。在受害人举出表现证据能初步证明过错和因果关系时,就推定专家存在过错和具有因果关系;(3)规定专家对第三人的责任,其中包括第三人的范围认定以及责任构成要件等;(4)规定专家民事责任的承担。此部分应强化专家个人责任制度,专家因为过错给他人造成损害,应承担民事责任,在有故意或重大过失情况下应与专家执业机构承担连带责任,但此时执业机构享有追偿权。
  4.由于各专家责任的特殊性以及存在的差异性。民法典中仅为一般规定,有关专家责任的各种具体问题如过错认定等留给各专家专门立法规定,从而形成以各专门立法适用为主以民法典中的原则性规定适用为辅的局面。
  随着社会分工的日益细化,会涌现更多类型的专家,同时人们对专家服务的需求也越来越大,正如吉登斯所言,“现代人生活在专家知识的抽象的系统中。”因此建立专家民事责任制度有利于平衡专家职业利益与公众利益。
  本文论述了专家的概念、特征、专家民事责任类型、第三人范围,重点论述了专家侵权责任性质、专家民事责任的归责原则问题。本文认为专家民事责任适用过错责任原则,构成要件为执业过错、损害、过错行为与损害之间的因果联系。此外针对我国的立法缺陷提出了立法建议。


北安市人民法院 王胜宇

陕西省专利纠纷调解处理暂行办法

陕西省人民政府


陕西省专利纠纷调解处理暂行办法
陕西省人民政府


第一章 总 则
第一条 为了有效地调解处理专利纠纷,根据《中华人民共和国专利法》的有关规定,特制定本办法。
第二条 专利管理机关调处专利纠纷,必须以事实为根据,以法律为准绳,着重进行调解。调解无效的,应当及时作出处理决定。
第三条 本省各专利管理机关有权调解处理省内的专利争议或纠纷。

第二章 受 理
第四条 收案范围
(一)关于发明人或设计人与其所属单位对其申请专利的发明创造是否为职务发明创造,以及对职务发明创造是否提出专利申请的争议;
(二)关于专利申请权的争议;
(三)专利权授予后,关于在专利申请被公开或公告,专利权授予前使用发明创造的费用纠纷;
(四)关于侵犯专利权的纠纷;
(五)关于转让专利申请权或专利权的合同纠纷;
(六)关于专利实施许可合同的纠纷;
(七)其他应当由专利管理机关处理的纠纷。
第五条 管辖
(一)前条第一、二、三、七项的争议或纠纷,由被请求所在地专利管理机关处理;第五、六项的纠纷,由合同签订地或合同履行地专利管理机关处理;第四项的纠纷,由侵权行为地专利管理机关处理。
(二)本省各专利管理机关发现受理的案件不属于自己管辖的或认为需要由上级专利管理机关处理的,应当移送有权处理的专利管理机关或省专利管理局。
(三)省专利管理局负责处理对地、市专利管理机关在调处前条中第三、四、五项不服的纠纷,地、市专利管理机关因管辖权发生争议的纠纷,以及认为应当由地、市专利管理机关处理的纠纷。
第六条 时效
(一)第四条第三、四项纠纷请求处理的期限为两年,分别自专利权批准之日、专利权人得知或应当得知侵权行为之日起计算;
(二)第四条第五、六项纠纷请求处理的期限为一年,自当事人得知或应当得知其权利被侵害之日起计算;
(三)超过处理期限但有正当理由的,可提供请求延长处理期限的有关证据,由专利管理机关决定。
第七条 请求处理应当符合下列条件:
(一)请求人必须是与本案有直接利害关系的单位或个人;
(二)在请求处理的期限内,符合收案范围,属于接受请求的专利管理机关管辖;
(三)纠纷双方均未向专利管理机关提出处理请求或向人民法院起诉。
第八条 向专利管理机关请示处理纠纷,必须递交请求书,并按被请求人数提出副本。请求书应当写明:
(一)请求人姓名或名称、地址、代表人姓名、职务;
(二)被请求人姓名或名称、地址、代表人姓名、职务;
(三)请示处理的理由、事实和要求,并列出证据、证人的姓名和地址。
第九条 专利管理机关接到请求书,经审查符合本办法规定受理条件的,应在十五日内立案,并通知请求人预交案件受理费和其他有关费用。不符合本办法规定受理条件的,亦应在十五日内能知请求人,并说明不受理的理由。

第三章 处理前的准备
第十条 专利管理机关应当在案件受理后七日内将请求书副本发送被请求人;被请求人应当在收到请求书副本后三十日内提出答辩书和有关证据。被请求人不提出答辩的,不影响专利管理机关处理。
第十一条 本案人员必须认真审阅请求书、答辩书和有关材料,进行调查研究,收集证据。
取证工作参照《中华人民共和国民事诉讼法(试行)第六章有关条款的规定进行。在调查取证时,可向有关单位查阅与案件有关的档案、材料、帐本和原始凭证等。
第十二条 办案人员有下列情形之一的,应自行回避,当事人也有权申请他们回避。
(一)是本案当事人或者当事人的近亲属;
(二)与本案有利害关系;
(三)与本案当事人有其他关系,可能影响对案件公正处理的。

第四章 调解处理
第十三条 专利管理机关在立案受理后,应当在查明事实、分清是非的基础上进行调解,促使当事人互相谅解,双方自愿,达成协议。
第十四条 专利管理机关进行调解,由办案人员主持,根据案件需要,可以邀请技术专家或有关人士协助。
第十五条 调解达成协议的,应当制作调解书。调解书内容不得违背法律,行政法规和现行政策,不得损害公共利益和他人利益。调解书应由当事人签字,由办案人员署名,并加盖专利管理机关印章后送达。
第十六条 调解未达成协议的,专利管理机关应及时作出处理决定,不应久调不决。
第十七条 专利管理机关处理专利纠纷时,应通知当事人按时到达处理地点。
当事人经专利管理机关两次正式通知,无正当理由拒不到达的,或未经专利管理机关许可中途退出的,如果是请求人,则视为自动撤回请求;如果是被请求人,则不影响专利管理机关作出缺席处理决定。
第十八条 专利管理机关处理专利侵权纠纷时,有权责令侵权人停止侵权行为,并赔偿损失。
第十九条 在对纠纷作出处理决定前,请求人要求撤回请求书的,专利管理机关应当允许撤回,所交费用不退。
第二十条 专利管理机关对纠纷作出处理决定后,应以书面形式通知有关当事人,省专利管理局在对第四条中第三、四、五项的纠纷作出处理决定后,还应将处理决定书副本交西安市中级人民法院。
处理决定书应当写有下列事项:
(一)请求人和被请求人的姓名或名称、地址及其代表人或者代理人姓名、职务;
(二)请求的理由和要求;
(三)处理决定认定的事实和理由;
(四)处理决定的内容;
(五)处理费用的负担。
处理决定书由办案人员签名并加盖专利管理机关印章。
第二十一条 当事人对专利管理机关的处理决定不服的,可以向人民法院起诉;但对专利侵权纠纷的处理决定不服的,应当在收到通知之日起三个月内向人民法院起诉。期满不起诉又不履行的,专利管理机关可以请求人民法院强制执行。

第五章 附 则
第二十二条 专利管理机关处理专利纠纷可酌收费用。收费标准应不超过西安市中级人民法院受理的同类案件标准的百分之六十。
第二十三条 本办法由陕西省专利管理局负责解释。
第二十四条 本办法自颁布之日起施行。



1987年3月26日